[CDS2016]基层大夫如何正确选用口服降糖药
来源：医脉通糖尿病治疗口服药物种类很多，其作用机理各不相同，正确把握好药物特点对有效治疗具有重要意义。在中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议上，来自宁夏医学院附属医院的何兰杰教授就基层大夫选用口服降糖药这一问题分享了自己的心得，以下为详细内容：
虽然目前糖尿病的治疗药物种类繁多，但基层医疗机构仍以双胍类、磺脲类、格列奈类药物为主。在新型药物不能全面应用的情况下，这些常用药物的合理应用也可使得大部分糖尿病患者得到及时、有效的治疗。
http://news.medlive.cn/uploadfile/20161121/14797364922952.png口服降糖药物分类
口服降糖药物的适应症
用于治疗2型糖尿病 ：饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者。
2型糖尿病出现以下情况则应采用胰岛素治疗：
● 酮症酸中毒
● 高渗性非酮症酸中毒
● 合并感染、创伤或大手术
● 妊娠
● 使用口服降糖药，血糖控制不满意者
口服降糖药的要求
● 安全、有效、实惠
● 副作用小
● 依从性差
● 降低空腹血糖的同时降低餐后血糖
● 降低HbA1c
● 无严重低血糖
使用口服降糖药的注意要点
● 个体化
● 随机性
● 选择病人的合理性
● 告知病人口服降糖药是非根治性
选药原则
⑴按糖尿病类型选药
● 1型糖尿病患者须终生使用胰岛素；不宜用降糖药；
● 2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症（酮症酸中毒等）或严重慢性合并症（视网膜病变、尿毒症等）、严重应激状态（急性心肌梗死等）、大中型手术、围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；
● 除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。
⑵按体型选药
● 标准体重（公斤）＝身高（厘米）-105；
● 体重超过理想体重10%，为超重，首选二甲双胍或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为益；
● 体重低于标准体重10%，首选胰岛素促分泌剂（包括磺脲类和苯甲酸衍生物），有致体重增加的作用，对于消瘦者，正好一举两得。
⑶按高血糖类型选药
● 单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选α-糖苷酶抑制剂；用1-2周后血糖仍高，增加剂量或2种药合并；
● 餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类（瑞格列奈、那格列奈）；可在餐时服用阿卡波糖、伏格列波糖，或快速粗胰岛素分泌剂（瑞格列奈）；
● 空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类；
● 血糖达到18mmol/L，开始用两种不同作用的药，待血糖降后，再逐渐减量或撤掉一种药。
⑷有无其它伴随疾病
● 伴有高血脂、高血压、冠心病等，先考虑双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；
● 伴有胃肠道疾病，不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；
● 伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；
● 伴有肝病，慎用噻唑烷二酮类；肝功不良者，用胰岛素（口服药多经肝代谢，只能慎用拜糖平或倍欣）；
● 伴有较严重的心肝肾肺等全身病，用胰岛素；
● 肾功不良者，用胰岛素。对血糖轻度升高者，必要时在磺脲类中只能用格列喹酮；也可用拜糖平，倍欣或瑞格列奈。
⑸按年龄选药
● 老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物；
● 格列本脲为长效廉价的降糖药，量大时易在午夜发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不用格列本脲；
● 选用双胍类时，因苯乙双胍已发生路酸性酸中毒，在国外禁用。所以除非却因经济困难不能用二甲双胍者外，一般还是选用二甲双胍。
糖尿病双ABC控制目标
● 第一个ABC：
A（HbA1c）＜6.5%（空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2h血糖＜7.8mmol/L）；
B（血压，blood pressure）＜130/80mmHg；
C（LDL-C）＜2.6mmol/L。
● 第二个ABC：
A（阿司匹林），对无禁忌症并有心血管病高危病患者，75~100mg/d。
B（纠正胰岛素抵抗）
C（控制体重）
治疗程序
初诊肥胖或超重的2型糖尿病
饮食、运动和体重控制失败（HbA1c＞6.5%）后，选不促进胰岛素分泌的降糖药（有心血管疾病危险因素者优先选用双胍类或胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类），餐后血糖升高为主者也可优先选用α糖苷酶抑制剂→失败（HbA1c＞6.5%）→联用或换用胰岛素。
初诊体重正常的2型糖尿病
饮食、运动和体重控制→失败（HbA1c＞6.5%）→首选胰岛素促分泌剂或α糖苷酶抑制剂→失败（HbA1c＞6.5%）→加用非胰岛素促分泌剂→失败（HbA1c＞6.5%）→联用二甲双胍或联用及换用胰岛素。
联用胰岛素的建议
继续使用口服降糖药，晚10点使用中效或长效胰岛素，初始剂量为0.2U/kg，监测血糖，酌情调整剂量。
2型糖尿病开始联用胰岛素治疗的指征包括：非药物治疗和（或）口服药物治疗时，血糖不能达标（HbA1c＞6.5%）；口服药物虽然能满意控制血糖，但因药物副作用不能坚持服用者；规律治疗和口服药物治疗后HbA1c＞7.0%者；消瘦的2型糖尿病患者可及早用。
妊娠糖尿病治疗要点
● 妊娠糖尿病具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点，常发生于妊娠中晚期，并可能合并其他类型的糖尿病，生产后6周应重新复查。
● WHO推荐的诊断标准：口服葡萄糖耐量试验空腹血糖≥5.1mmol/L，餐后2h血糖≥7.8mmol/L，两点血糖中有一项达到或超过上述标准。
● 不能口服降糖药。口服降糖药通过胎盘，引起胎儿严重低血糖，并有致畸可能；
● 首选胰岛素：经饮食、运动控制后，空腹血糖＞5.8mmol/L或餐后2h血糖＞7.8mmol/L需加用胰岛素治疗。胰岛素用量可按血糖、孕周、体重不同使用：24-32→0.8U/kg/d；22-36→0.9U/kg/d；36-40→1.0U/kg/d；产后→减少。
● 治疗期间需密切监测血糖和胎儿发育情况，血糖达标为空腹血糖3.9-5.6mmol/L，餐后2h血糖5.0-7.8mmol/L，HbA1c在正常值上限。
● 血压＜130/80mmHg，不用ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂，可用甲基多巴或钙通道阻滞剂降压。
70岁以上糖尿病患者的治疗要点
● 预防低血糖危害（后果严重）
● 避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药，如格列本脲、消渴丸（含格列本脲）等，以避免低血糖；
● 用药时要注意肝、肾功能；
● 疗程长并对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素治疗；
● 无论何种药物治疗，血糖标准略宽于一般人，空腹＜7.0mmol/L，餐后2h＜10.0mmol/L；
● 同时注意降压和调脂治疗。
口服降糖药的服药方法
● 磺脲类药应在餐前半小时服；
● 诺和龙和α-糖苷酶抑制剂于餐前即刻服用或与第一口饭嚼碎同服；
● 双胍类对胃肠道有刺激，餐后服用；
● 宜从小剂量开始，逐渐加量，单药疗效不佳或为减少药物ADR时，选机制不同的药联用，同一类药物不联用；
● 长效药物（格列美脲，优降糖等），Qd-Bid；
● 中、短效制剂（达美康，糖适平等），Bid-Tid。
临床常见问题
所有的糖尿病人都必须用药吗？
● 不是，用药与否视具体情况而定。发病较早、病情较轻（空腹＜11.1mmol/L、餐后2h＜16.7mmol/L）的2型糖尿病，先控制饮食及运动锻炼，若血糖能得到满意控制，可暂时不用药；
● 病情较重或控制饮食后血糖仍高，应给予药物治疗；
● 并非服药才算治疗，饮食控制和体育锻炼同样也是治疗。
自我感觉或尿糖能否调整用药？
不能，血糖高低与自觉症状轻重或尿糖多少并不完全一致。调整用药量主要根据血糖，其他均仅作参考。注意排除某些偶然因素造成的血糖变化。每次调整药量的幅度不宜太大，以免引起血糖的大幅波动。
口服降糖药物为何效果越来越差？
● 某些服用磺脲类药物（如优降糖等）的病人药效越来越差，称“磺脲类药物的继发性失效”。
● 目前认为由于胰岛β细胞功能进行性衰竭所致。这类病人的C肽测定结果往往偏低。
● 可加用或改用胰岛素治疗，在用胰岛素一段时间后，如胰岛β细胞功能有所恢复，也可试停用胰岛素，恢复磺脲类口服降糖药。
血糖正常后，可马上停药吗？
不可以，绝大多数糖尿病人需终生服药。通过治疗血糖降至正常以后，应继续服用药物，如血糖能长时间地稳定在理想水平，可在医生指导下，逐步减少用药量，甚至暂时不用药。停药后要定期化验血糖，如果血糖再次升高，应重新开始服药治疗。
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