admin 发表于 2018-10-21 18:01:34

临床思考:沉默杀手:无症状高血压病藏隐患

今年10月8日是第二十一个全国高血压日,主题是:知晓您的血压。再次为公众强调了高血压这个“沉默杀手”不为人知的的一面。多年来的高血压流行病学资料告诉我们:要发现高血压引起的隐患,必须从认知高血压开始。

病例分享

患者,男,42岁,公务员

主诉:持续胸痛3小时。

现病史:于3小时前突然出现胸痛,较剧烈,难以忍受,胸部疼痛范围较广,且向后背放射,呈持续性发作,伴出汗,无窒息濒死感,病后在当地服用“心痛定”治疗无效,急用车转送入院。发病以来,无剧烈活动史,未进食物,未排二便。

既往史:有高血压数年。平素未规律服用降压药物。曾多次在当地诊所测血压,约在160-170/100-110mmHg之间,因无症状,未引起重视。否认冠心病、糖尿病史,无肝炎、结核等传染病及其接触史,无外伤手术史及药物过敏史,无输血史。

个人史:生于原籍,大学毕业后分配政府机关任公务员,生活较规律,27岁结婚,配偶健康,婚后育1子,健康。

家族史:父母健在,其父亲有高血压、冠心病史,其家族成员中弟弟和1个姐姐有高血压史。余无其它病史记述。

入院查体:T36.5℃P90次/分R25次/分BP170/100mmHg,急性病容,痛苦表情,呻吟,车推送入院,查体欠合作,全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头面颈无异常。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称。两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音清,无干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上,无弥散,心前区无震颤,心界叩诊正常,心率90次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,两侧对称,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,脊柱无压痛及叩击痛,四肢活动自如,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。

辅助检查:血常规+CRPWBC:6.50×10^9/L,N;60.8%,L:32.8%.PLT116×10^9/L;CRP为3.5mg/l;尿、便常规未检;胸片:心外形及双肺未见明显异常;心电图示窦性心窦过速,继发ST-T改变,未见ST段升高及异常Q波。

患者入院后给予限制活动、吸氧、降压等积极抢救治疗,病情趋于稳定后完善检查,腹部磁共振提示降主动脉夹层(DeBakeyIII型)。请心外会诊,转心外科治疗。

讨论

一、高血压在主动脉夹层中的作用毋容置疑

主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病,在我国的发病有逐年增高之势。病因至今未明。高血压在主动脉夹层形成中的作用是不容置疑的,约80%的主动脉夹层患者合并有高血压。急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑此症。胸痛常被考虑为急性心肌梗塞,但心肌梗塞时胸痛开始不甚剧烈,逐渐加重,或减轻后再加剧,不向胸部以下放射,用止痛药可收效,伴心电图特征性变化,若有休克外貌则血压常低,也不引起两侧脉搏不等,以上各点足资鉴别。

主动脉夹层的治疗,主要是防止主动脉夹层的扩展,因为其致命的并发症并非是夹层扩展本身,而是夹层扩展所造成的后果。内科药物治疗主要侧重两个方面:

①降低收缩压;

②降低左室射血速度。

值得注意的是,内科治疗在急性主动脉夹层的治疗中虽占有重要地位,但不能代替或完全代替外科手术疗法。外科手术的准确时间有些争论,一般认为凡符合外科手术适应证者,应尽快手术,以防止夹层继续扩展,导致更多、更严重的并发症发生。

二、怎样解除高血压这个沉默杀手的隐患?

《中国心血管病报告》显示,全国高血压患者大约2.7亿,每年与高血压有关的死亡人数达200万例。目前我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势。近年来,我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率虽然有了明显的提高,2012年患病率为25.2%,高血压的知晓率为46.5%、治疗率为41.1%、控制率为13.8%,截止到2015年则分别为27.6%、51.5%、46.1%和16.9%,但总体上仍处于较低水平。所以,我国高血压的防控形势依然任重道远。

1.加强宣传,提高认识:

高血压症状的有无与其并发症无关,与患者自身调节相关。高血压通常无自觉症状,但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害,导致脑卒中或心肌梗死事件,甚至死亡。只有检出高血压,早期预防与治疗,才能保护心脑肾靶器官,降低心血管事件的发生。一定要让人们走出高血压认识与治疗误区。一旦确诊是高血压,原则上要长期终身服药,不主张高血压的病人在中途停药,即便是血压病人自己觉得正常了,也要在医生严密监测下,合理调整用药,避免自行停药和血压过分波动,出现意外并发症的发生。

2.加强教育,改善生活方式:

限盐饮食、戒烟限酒、适当锻炼、保持心理平衡。

3.询问病史,注意家族遗传背景:大量流行病学资料已经证明:

家族性高血压病史是诊断高血压病的不可忽视的因素。

4.监测血压,防止误诊误治:

注意两侧肢体同时测量,主动脉夹层常可引起远端肢体血流减少,导致四肢血压差别较大。若测量的肢体是夹层受累一侧,将会误诊为低血压,从而导致误诊和错误治疗。要谨防白大衣高血压,指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高,但在家中自测血压或24小时动态血压监测(由患者自身携带测压装置,无医务人员在场)时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张,血液中出现过多儿茶酚胺,使心跳加快,同时也使外周血管收缩,阻力增加,产生所谓“白大衣效应”,从而导致血压上升。临床上应区别对待。

5.开拓视野,多学一些心脑血管疾病评估知识:

在评价心血管疾病的危险系数方面,有很多评分系统。学会应用这些评分系统,可以很好地评估疾病的风险,判断患者的预后,甚至可以帮助选择治疗策略。

6.在治疗上,要掌握治疗高血压病的五大理念

2017国家基层高血压防治管理指南反复强调以下五个高血压治疗的理念:

6.1“降压是硬道理”:

早降压早获益、长期降压长期获益、降压达标将高血压患者的危险程度降到低使获益大。

6.2降压药的用药原则:

从小剂量开始、优先应用长效制剂、联合用药以及个体化。

6.3降压治疗要达标,血压控制的目标:

一般高血压<140/90mmHg;老年人高血压<150/90mmHg,如耐受<140/90mmHg。

6.4常用降压药:

钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂及固定复方制剂,均可用于高血压初始和维持治疗,但各有其特点和适应证。

6.5高血压患者应长期治疗和定期随访。

参考文献

国家基本公共卫生服务项目—国家基层高血压防治管理指南2017.
孙立忠.主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识.中华胸心血管外科杂志.2017,33(11):641-654.

admin 发表于 2018-10-23 19:46:48

不错
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