曾红教授：头晕、眩晕、晕厥——“晕”不得的鉴别
来源：医脉通一、头晕/眩晕/晕厥的概述
头晕、眩晕、晕厥是临床常见的症状，在门急诊中的发病率为5%~10%，但其鉴别诊断的范围广泛，涉及科室多，诊断差异性较大，有时是生死攸关的，所以，我们“晕”不得。
晕厥
晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是各种原因导致的短暂脑缺血，发生较快，随即自动完全恢复。其病因包括：1）自主神经调节失常，血管舒缩障碍（如直立位低血压，一次性大量排尿或连续咳嗽）；2）心源性脑缺血（多见于严重的快速或慢速心律失常、心脏停搏）；3）急性缺血性脑血管疾病（多为突然发生的脑干供血不足所致）；4）其他（晕厥也可见于低血糖、重度贫血及过度换气者）。
头晕/眩晕
头晕是一组症候群，主观和客观的表现，可分为头昏、眩晕、失衡、晕厥前状态。其各自特点如下：
►头昏：头沉，大脑不清晰感►眩晕：对静态的客体或自身位置产生的运动错觉（视觉及主观感觉旋转），可为中枢性，也可为耳源性►晕厥前状态：眼前发黑，心慌等►失衡：不稳感，站立或运动不稳
眩晕的主要病因包括梅尼埃病、前庭病变、耳石症、前庭性偏头痛、脑缺血等。长时间加班、过度疲劳、睡眠不足、高血压、精神因素等是头昏常见原因。如果有帕金森病、共济失调、周围神经病等情况常会引起失衡。而晕厥前状态一般出现在体位性低血压、直立性调节障碍的患者。
在头晕里面，眩晕最为常见，约占50%。眩晕的表现包括：1）旋转感（最常见）：翻江倒海，乾坤颠倒；2）水平方向：摇摆不定，推拉的感觉；3）垂直方向：波浪起伏，下落感。其伴随症候多伴有恶性、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，严重时不敢睁眼，可有或无眼震、共济失调，少数可伴有神经系统定位体征。
[病因]►前庭神经（元）炎►前驱症候——发作前多有上呼吸道感染史►突然发作眩晕，伴恶心呕吐►眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解►可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指►不伴耳聋及耳鸣：无中枢症候►温度试验一侧轻瘫或全瘫
二、头晕分类
头晕的疾病分类一般为非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类。
非前庭性头晕
►心血管疾病：心律失常、高血压►血液疾病：贫血►内分泌疾病：低血糖►环境变化：高温、缺氧►活动过度：久立、过劳等►头部轻微外伤后综合征►视觉疲劳及眼部疾病：重症肌无力、青光眼►心因性头晕：也被称为精神性头晕
前庭性头晕
►中枢性前庭系统疾病性头晕：包括后循环缺血（椎基底动脉供血不足）、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。尤其注意以眩晕起病，但症状体征不明显的恶性眩晕。
►周围前庭系统疾病性头晕：主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。尤其强调，前庭性偏头痛（VM）的特点是反复发作伴或不伴有头痛的眩晕发作，症候发作持续时间短则数秒，长则数天。
三、头晕/眩晕的临床表现
1.良性发作性位置性眩晕-BPPV[耳石症]
►潜伏期：头位变化后1~4秒钟后才出现眩晕；►旋转性：眩晕具明显的旋转感，视物或自身旋转感；►短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；►转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；►疲劳性：多次头位变化后，眩晕症状逐渐减轻。►听力检查正常
客观性BPPV为位置试验时不仅出现主观的眩晕症状，也出现客观的眼球震颤。而主观性BPPV是在位置试验时仅出现主观的眩晕症状，而无客观的眼球震颤的出现。
2.后循环缺血
►多有动脉粥样硬化的病因►起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h►症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻木等►可突然进展至意识障碍►检查方法：MRI的DWI像
3.恶性眩晕
在缺血性眩晕里面，我们尤其强调恶性眩晕，是指危及生命或严重致残的头晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等。Sloane曾说过，眩晕诊治的两大任务为及时识别恶性眩晕挽救生命，诊治良性眩晕提高生活质量。恶性眩晕的后果很严重，但易被忽视和漏诊。一项回顾性研究显示，在1666名44岁以上急诊或住院头晕患者中，有53名（2.2%）存在脑梗死或TIA。在46例最终确诊的脑梗死患者中，其中有16名（34.8%）在急诊没有得到正确诊断。
[特点]►中老年患者，急性起病；►以眩晕为主诉；►均伴有后循环缺血的相关症候如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等；►起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死。
►梗死病灶太小；►早期表现为TIA，后加重为脑梗死；►早期梗死部位血管再通；►病变区脑血流量下降到低于维持神经功能，但高于自由水弥散抑制的临界阈值；►发病后最初数小时病灶区域的信噪比太低。
[诊断困难]►眩晕鉴别诊断众多；►不只与神经系统相关；►早期头颅核磁可假阴性；►需要时间完善检查；►大部分患者在急诊首诊而非专科。
4.前庭性偏头痛
[临床特点]►女：男=4~5:1，任何年龄，反复发作►自发性眩晕伴恶心，有时呕吐►畏声、畏光、喜静，烦躁►少数有短暂意识模糊►可有视物模糊►可无头痛
[确定诊断标准]（1）至少≥5次中度或重度发作性前庭症状，持续5min~72h；（2）有或无先兆偏头痛病史（按照ICHD诊断标准）；（3）至少有50%的前庭症状和1个或多个偏头痛特点：①头痛为一侧、搏动性，中、重度发作；②恐声、恐光；③视觉先兆；（4）不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。
[与基底型偏头痛鉴别]（1）偏头痛症状，持续3~4h；（2）眩晕发作5~60min，在偏头痛发作期内；（3）必须伴有2个源自后颅窝的症状：视觉障碍、复视、共济失调、吞咽困难。
5.心因性头晕/眩晕
[临床特点]►头晕（或“眩晕”）几乎天天存在，呈持续性，可伴有惊恐发作►心慌、胸闷、气促等躯体化症状►站立不稳[酷似BPPV]►主观感觉障碍►睡眠、消化常有问题►注意力分散或活动时头晕不显，休息时或闲时头晕明显►焦虑内向人格，素质偏低，人多或公共场所表现明显►患者意愿穷尽检查和治疗►精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁
6.梅尼埃病
[临床表现]：“四主征”►眩晕：反复发作，每次数小时；►听力减退：随发作次数而明显；►低调耳鸣；►耳内胀满感；
[辅诊]►温度试验：半规管功能低下►听力曲线：听力下降
四、头晕/眩晕/晕厥的诊治
头晕/眩晕/晕厥的诊断流程图http://news.medlive.cn/uploadfile/20160829/14724632055379.jpg
诊断误区
1.困惑：患者表述不清，涉及专业多，医生经验不足。2.模糊：病史模糊、病因模糊、诊断模糊。用“头晕”二字诊断，对症“下药”。3.随意：诊断不清时，随意以“脑供血不足”“颈椎病”来诊断。治疗只予对症。
治疗
对于晕厥，血管迷走性最常见，心源性晕厥最凶险，无论何种原因引起的晕厥，均需要急救。对于头晕的治疗，主要是根据病因和对症治疗。治疗的关键在于诊断，只要诊断明确，治疗才不会“晕”向。
五、总结
➤头晕是一组无意识障碍的症候群。➤晕厥是以意识丧失为突出表现的短暂性脑缺血的一种临床表现。➤头晕症候群：及时识别恶性眩晕、正确诊治良性眩晕。➤晕厥是急症，需要及时救治，最急是心源性晕厥。恶性眩晕是头晕的急症。
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